陣痛タクシーご登録用メールフォーム

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ご登録者様情報(ご本人)

会社名 *必須
氏名(漢字) *必須 ※氏と名の間にスペースを入れてください。
氏名(カナ) *必須 ※氏と名の間にスペースを入れてください。
登録時の満年齢
電話番号 *必須 ※どちらか1つ必須。
※ご入力いただいたお電話番号のみ、陣痛タクシーの専用回線がご利用いただけます。

■携帯電話

■固定電話
メールアドレス *必須 ※パソコンから送られたメールを受信できる設定にしていただくか、受信が可能なメールアドレスをご登録ください。

■確認用(コピー不可)
出産予定日 *必須

緊急連絡先(本人以外)

間柄
氏名(漢字) ※氏と名の間にスペースを入れてください。
氏名(カナ) ※氏と名の間にスペースを入れてください。
電話番号 ※妊婦様の登録されたお電話番号以外の番号をご入力ください
※ご入力いただいたお電話番号のみ、陣痛タクシーの専用回線がご利用いただけます

■携帯電話

■固定電話

お迎え先住所

住宅のタイプ *必須 戸建て住宅集合住宅
郵便番号 *必須
住所 *必須 ※住所は北海道からご記入ください
表札名 *必須
乗車場所 *必須
タクシー到着時 *必須 ※一階集合インターホンが無い場合は上記配車場所でお待ち合わせとなります
※出産でのご利用時のみ、お電話で到着のご連絡をさせていただく事が可能です
ご希望の場合はご利用時にオペレーターへお申し付けください
インターホンでお知らせ上記指定場所で待ち合わせ

出産予定病院

出産予定病院名 *必須
住所 *必須
電話番号 *必須
担当医
上記以外のかかりつけ産婦人科病院がある場合は記載 ■病院名
■電話番号
今回のご出産について *必須 初産経産

ご確認事項

以下のご確認事項に同意であればチェックし、送信するボタンを押してください。

「陣痛タクシー」は、お客様に迅速かつ安全にご指定の病院までご乗車いただく輸送サービスです。乗務員は特別な資格を取得しておりませんので、不測の事態でも医療行為はできませんのでご了承ください。

「陣痛タクシー」の運行につきましては、通常のタクシーと同等の責任(交通事故等運行により生じたお客様損害)以外は、一切の責任は負いかねますのでご了承ください。※周産期特有のリスクが顕在化しても、当社は責任を負いません。

道路状況や天候により車両の到着が遅延する場合、繁忙期などどうしても配車できない場合もありますのでお早めにご連絡ください。
また、遅延や配車できないことによって生じる事象について、一切の責任を負いかねます。

ご指定の乗車場所がスクールゾーン等の交通規制区域の場合、乗車場所の近くで車両待機させますのでご了承ください。

当協会の個人情報保護の取り組みに同意した上でご登録願います。

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